Pseudoartrosi infetta di avambraccio

Relazione presentata alla 21esima Riunione Annuale della EBJIS ad Atene, 30 maggio - 1 giugno 2002.

1.
La pseudoartrosi infetta dell'avambraccio è una patologia molto invalidante. È essenziale trasformare la pseudoartrosi infetta in pseudoartrosi asettica. A tale risultato conseguito, si può provvedere al recupero della unità funzionale ossea.

2.
La pseudoartrosi infetta può essere definita come uno stato di "malattia" di un segmento osseo caratterizzato da:
- perdita di unità funzionale,
- nessuna evidenza radiologica evolutiva in senso riparativo,
- presenza di germi patogeni,
- situazione istologica caratterizzata da presenza di linfociti e plasmacellule.

3.
Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono:
- risolvere l'infezione,
- recuperare l'unità funzionale,
- recuperare la lunghezza ulnare e radiale.

4.
Pseudoartrosi a contenuta gravità settica.
Nelle pseudoartrosi a contenuta gravità settica e quindi con scarsa perdita ossea, si può programmare una pulizia chirurgica ed una stabilizzazione con fissatori esterni. Questa evenienza è più teorica che pratica. L'uso di un fissatore esterno e quindi una osteosintesi in compressione devono tenere in considerazione la lunghezza dell'osso in trattamento. Quindi si dovrebbe avere una pseudoartrosi infetta senza perdita di sostanza ossea, evenienza quantomai rara.

5.
Pseudoartrosi infette con estesa perdita di sostanza ossea.
Il trattamento chirurgico è in due tempi.

1° tempo:
- blu di metilene introdotto con ago bottonuto attraverso la fistola,
- pulizia chirurgica dei tessuti molli,
- resezione su osso sano e asportazione dell'osso necrotico e infetto,
- cemento spaziatore impregnato di antibiotico e blu di metilene.

2° tempo: in genere dopo 30-60 giorni,
- sintesi con placca e viti con innesto corticale contrapposto e con innesto osseo massivo interposto,
- osteosintesi con avambraccio mantenuto in prono-supinazione intermedia.

6.
Primo tempo.
Il blu di metilene è un marcatore dei tessiti necrotici. Non ha effetti collaterali, ha una blanda azione antisettica sui germi gram -. E' senz'altro di aiuto nelle pulizie chirurgiche dei tessuti molli, ma si fissa con altrettanta precisione sulle parti necrotiche non demarcate del tessuto osseo.

7.
Primo tempo.
La resezione deve cadere su osso sano. Deve essere perpendicolare all'asse longitudinale, per poter essere un piano valido di compressione. Il cemento spaziatore impregnato di antibiotico è facoltativo nelle lesioni ossee singole. Diventa utile nelle lesioni biossee per mantenere provvisoriamente la lunghezza dell'avambraccio. La dismissione di antibiotico è bene considerarla un provvedimento in più contro il rischio di una recidiva settica; la cosa importante è eseguire una bonifica dei tessuti necrotici completa.

8.
Secondo tempo.
Dai 30 ai 60 giorni. Importante è valutare la situazione clinica ed ematologica di laboratorio (VES, PCR, fibrinogeno) per escludere fatti settici locali residui. L'osteosintesi viene eseguite con placche e viti, preferibilmente coperte di idrossiapatite, assieme ad innesto corticale contrapposto e innesto massivo intercalare. E' importante che la osteosintesi sia in compressione. E' importante l'uso della secca corticale contrapposta alla placca metallica poiché offre una valida presa alle viti.

9.
L'innesto massivo può essere autologo od omologo ed è di forma cilindrica. E' autologo se viene prelevato da una sezione di un perone del paziente. Esso va interposto fra i due segmenti residui del radio e/o dell'ulna.
La funzione è di reintegrare la quantità di osso perso, dare uno stimolo osteo-induttivo e permettere il recupero della lunghezza del segmento ulnare e/o radiale in trattamento.
E' importante che la osteosintesi avvenga in compressione, cioè che l'innesto rimanga compresso fra i due segmenti del radio e/o dell'ulna.

10.
L'innesto corticale può essere autologo od omologo ed è della forma di una placca metallica. E' autologo se viene prelevato da una sezione di un perone del paziente. Esso va collocato
di fronte alla placca metallica in modo che le viti, che attraversano la placca e i segmenti ossei del radio e/o dell'ulna, possano attraversare anche l'innesto stesso. Normalmente la scaduta situazione biologica di un osso pseudoartrosico non garantisce una buona tenuta alle viti ed aumenta il rischio di recidiva della pseudoartrosi. L'innesto corticale aumenta la tenuta delle viti e garantisce una buona stabilità. Costituisce inoltre un fattore di osteoinduzione riparativa.

11. CASISTICA
Su 82 pseudoartrosi di avambraccio trattate dal 1980 al 1999, 16 erano infette, pari al 19% . Età media dei pazienti 31 anni.
Sono stati eseguiti 16 trattamenti chirurgici "in due tempi".
La resezione ossea per bonifica della pseudoartrosi infetta è stata da un minimo di 2 ad un massimo di 9 centimetri.

12.
Maschio di 31 anni.
Pseudoartrosi infetta di radio.

13.
Primo tempo.
Rimozione dei mezzi di sintesi, resezione ossea di circa 45 mm.
L'arto viene protetto da tutore brachio-metacarpale.

14.
Due mesi dopo sintesi con placca in idrossiapatite e viti.
Per rendere valida la sintesi si utilizza l'innesto corticale contrapposto. L'innesto massivo viene interposto fra placca e stecca, stabilizzato in compressione secondo il suo asse longitudinale.

15.
Controllo clinico e radiografico a 3 mesi.

16.
Uomo di 36 anni.
Pseudoartrosi infetta di ulna.

17.
Primo tempo.
Resezione ossea di 6 cm. Spaziatore di PMMA con antibiotico e blu di metilene.

18.
Secondo tempo.
Rimozione dello spaziatore, stabilizzazione con placca-viti, innesto corticale contrapposto e massivo intercalare.

19.
Uomo di 46 anni.
Pseudoartrosi infetta di ulna. In questo paziente il trauma aveva coinvolto interamente il polso, con un danno irreversibile.

20.
Primo tempo.
Resezione ossea di 8 cm. ed eliminazione della pseudoartrosi infetta.

21.
Secondo tempo.
Artrodesi di polso: l'artrodesi ulnare al carpo e la perdita di sostanza ossea sono risolte con placca-viti, innesto corticale contrapposto e massivo interposto. L'artrodesi radio-carpale viene ottenuta con stecca ossea avvitata fra epifisi radiale distale e secondo metacarpo.

22.
Pseudoartrosi infetta di radio e pseudoartrosi asettica di ulna.

23.
Primo tempo.
Resezione ossea radiale.

24.
Secondo tempo.
Ricostruzione del radio con placca e viti in compressione su innesto intercalare e stecca corticale contrapposta. Nello stesso tempo chirurgico è stata eseguita una nuova sintesi dell'ulna, con placca-viti e stecca corticale contapposta.
Primo tempo.
Resezione ossea radiale.

25.
Situazione radiografica finale.

26. RISULTATI
Controllo a distanza medio: 3.8 anni.
Guarigione della pseudoartrosi: 15 casi (93%).
Una recidiva di pseudoartrosi.
Una recidiva di infezione locale profonda.
Tempo di guarigione medio: come clinica non è valutabile, poichè il paziente viene lasciato con l'arto libero e sorretto in scarico con un tutore ortopedico a "busta". Si raccomanda di non forzare l'arto per 30 giorni, dopo si iniziano movimenti più ampi e sotto sforzo graduale. La guarigione completa è stabilita con esame radiografico che diventa significativo solo dopo tre mesi. A controlli ulteriori si evidenzia l'integrazione dell'innesto intercalare e, prevalentemente, la integrazione di quello corticale. Meno di frequente la stecca corticale si riassorbe del tutto.

27.
Risultati funzionali:

eccellente 47%
buono 24%
scarso 29%

28. CONCLUSIONI

I punti fondamentali per il trattamento delle pseudoartrosi infette di avambraccio sono:
- blu di metilene per marcare i tessuti necrotici,
- resezione completa dei tessuti necrotici,
- innesto osseo corticale e massivo,
- sintesi con avambraccio in prono supinazione intermedia,
- placche metalliche rivestite in idrossiapatite,
- osteosintesi in compressione dell'innesto intercalare.

Giovanni Gualdrini