Introduzione
Le infezioni osteoarticolari rappresentano una patologia complessa, generalmente
invalidante e di competenza plurispecialistica. In Italia vengono eseguiti
circa 4200 interventi di protesi d’anca e di ginocchio all’anno;
di questi il 2,1% sviluppano una infezione profonda, che assume in breve
tempo caratteristiche di cronicità. Si stima inoltre che altri
2000-2500 nuovi casi di osteomielite cronica siano il contributo della
traumatologia. Da questi numeri si può capire come il problema
settico nella chirurgia ortopedica sia ben lungi dall’essere risolto
o quantomeno controllato. Il chirurgo ortopedico riveste un ruolo primario
poiché deve porre l’indicazione terapeutica, ma il chirurgo
plastico, lo specialista infettivologo ed internista, il supporto della
terapia iperbarica non devono mancare assolutamente fra le risorse terapeutiche.
Gli ultimi 20 anni del ‘900 hanno visto notevoli progressi nel trattamento
delle infezioni croniche ossee. Le novità possono essere così
esposte:
- Introduzione della immunostimolazione antibatterica attiva.
- La classificazione di Cierny-Mader, che permette di valutare i pazienti
con osteomielite cronica in gruppi omogenei sul piano clinico e anatomo
patologico.
- Individuazione di fattori di rischio e di fattori di prevenzione.
- Avvento della metodica di Ilizarov, che ha radicalmente cambiato il
trattamento delle pseudoartrosi infette.
- Affinamento di risorse terapeutiche combinate, come la chirurgia ortopedica
e plastica e la terapia iperbarica.
- Formulazione di protocolli pluridisciplinari.
Immunostimolazione antibatterica attiva
Essa venne concepita in seguito alla considerazione che di fronte ad una
infezione cronica ossea, il trattamento antibiotico fallisce. Introdotta
negli anni ’60 negli Istituti Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo,
è tuttora sistematicamente utilizzata come primo approccio al trattamento
della osteomielite cronica. E’ costituita da una sospensione acquosa
purificata di pools di Stafilococco Aureo inattivati con formalina. E’
una terapia che non ha trovato unanime consenso, ma da revisioni effettuate
nella ampia casistica del Codivilla Putti, risulta che essa è efficace
in un 75-80% dei casi. E’ un trattamento di preparazione al tempo
chirurgico, spesso con effetti collaterali positivi.
Stadiazione del paziente con osteomielite cronica refrattaria.
La classificazione di Cierny-Mader consiste in una valutazione anatomo-patologica
ed una clinica.
Valutazione anatomo-patologica:
- Stadio 1: osteomielite midollare. L’infezione interessa esclusivamente
la cavità midollare di un segmento osseo.
- Stadio 2: osteomielite superficiale. La necrosi ossea è estesa
ad una frazione della corticale ossea e non raggiunge lo spazio midollare.
Frequentemente le condizioni cutanee sono molto compromesse, non vi sono
fistole, ma vi sono estese esposizioni di tessuto osseo. Più corretto
sarebbe definire questo stadio osteite.
- Stadio 3: osteomielite localizzata. Il focolaio osteomielitico è
localizzato nello spazio midollare ed interessa una parte della corticale
per tutto il suo spessore. Frequente la presenza di fistole.
- Stadio 4: osteomielite diffusa. Analogo al 3 ma più esteso e
grave. Vi possono essere più fistole, pseudoartrosi con modesta
o grave perdita di sostanza ossea. Nello stadio 4 sono comprese le protesi
infette.
Valutazione clinica:
- Gruppo A: pazienti con difese immunitarie normali e nessuna malattia
concomitante. I pazienti generalmente sono giovani, affetti da una osteomielite
metatraumatica.
- Gruppo B: pazienti compromessi per problemi sistemici (S) come tabagismo,
alcolismo, senilità, pneumopatie, dismetabolismi, immunosoppressione,
cachessia, epatopatie. Pazienti compromessi per problemi locali (L) come
cicatrici estese sull’arto, cute distrofica, scarsa vascolarizzazione,
atrofie post-trattamento radiante. L’ospite B può essere
interessato da entrambe le situazioni (S-L).
- Gruppo C: pazienti non idonei al trattamento chirurgico per senilità
avanzata, per una eccessiva complessità chirurgica, oppure per
una situazione clinica scarsamente inabilitante e quindi tollerabile.
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Principi di trattamento chirurgico dell’osteomielite
cronica refrattaria.
Gruppo A-B-C
La classificazione dei pazienti in tre gruppi permette di formulare una
prognosi. Il gruppo A ha aspettative di guarigione oltre il 90%. Il gruppo
B ha aspettative di guarigione ridotte per la compromissione locale o
sistemica. E’ ovvio che la percentuale di guarigione può
essere aumentata se si riesce a risolvere o a ridurre il danno sistemico
o locale prima di procedere all’intervento per l’osteomielite.
In tal modo il paziente B può rientrare nel gruppo A. I pazienti
di gruppo C, che di per sé avrebbero una percentuale di successo
terapeutico troppo bassa, devono essere affidati a terapie mediche conservative
oppure, in casi particolari, sottoposti a trattamenti che possano renderli
di “gruppo” B.
Stadio I-II-III-IV
- Stadio I: osteomielite midollare. Il trattamento consiste nella accurata
pulizia del canale midollare tramite alesaggio. Un lavaggio continuo postoperatorio
con liquido antisettico, per alcuni giorni dovrà garantire un ambiente
il più possibile “antimicrobico”.
- Stadio II: osteite superficiale. Devono essere asportati il tessuto
osseo necrotico e i tessuti molli circostanti atrofici. E’ fondamentale
il chirurgo plastico a cui spetta il compito di reintegrare i tessuti
molli asportati con innesti muscolari vascolarizzati.
- Stadio III: osteomielite localizzata. Il trattamento è analogo
a quello dello stadio II, il danno osseo e dei tessuti molli è
maggiore.
- Stadio IV: osteomielite diffusa. E’ lo stadio più complesso
e vario, poiché comprende le pseudoartrosi, le gravi perdite di
sostanza ossea e le protesi infette. Delle protesi infette non si tratterà
poiché rappresentano un argomento estremamente vasto,specifico
e a sé stante. Se il segmento osseo è integro, il trattamento
è come nello stadio III, considerando che è alto il rischio
di fratture patologiche da “debolezza strutturale”. Se vi
è pseudoartrosi, si deve stabilizzare il segmento osseo e successivamente
risolvere la sepsi. Generalmente si utilizzano fissatori esterni rigidi
per l’arto superiore e circolari per gli arti inferiori. L’infezione
viene risolta con la resezione e asportazione dell’osso infetto,
con gli stessi criteri del trattamento dei tumori a malignità locale.
Individuazione di fattori di rischio e di fattori di prevenzione
La classificazione di Cieny-Mader ci fa comprendere perché un paziente
ad esempio tabagista importante o broncopatico non possano avere aspettative
di guarigione analoghe a quelle di una persona di uguale età ma
senza deficit della ossigenazione ematica. Queste considerazioni saranno
importanti anche sotto l’aspetto medico-legale. Sotto l’aspetto
opposto, si può asserire che un trattamento antibiotico preventivo
può essere potenziato da una più ricca ossigenazione ematica.
Avvento della metodica di Ilizarov
La metodica di Ilizarov ha completamente sovvertito il trattamento delle
pseudoartrosi infette delle ossa lunghe. Prima della sua comparsa, tali
patologie non avevano trovato significanti alternative. Attualmente una
pseudoartrosi infetta di gamba o di femore può essere trattata
con 4 gg di ricovero e controlli ambulatoriali successivamente.
Affinamento di risorse terapeutiche combinate
Una osteomielite stadio 2 attualmente deve essere affrontata dal chirurgo
ortopedico e plastico insieme, altrimenti il rischio di insuccesso diventa
estremamente probabile. E questo rischio si traduce poi in lunghi tempi
di ricovero per il paziente. La stessa considerazione deve essere fatta
per la terapia iperbarica. Attualmente sarebbe veramente cosa opportuna
adottare sistematicamente tutte le risorse terapeutiche per migliorare
al massimo le condizioni generali e locali del paziente. Ed abbiamo visto
come questo significhi una percentuale di successo maggiore.
Formulazione di protocolli pluridisciplinari
La collaborazione di colleghi specialisti in diverse discipline potrebbe
dare luogo a protocolli terapeutici, confrontabili in seguito su numeri
statistici significativi. Questa evenienza la considero attualmente possibile,
specie nella collaborazione fra Centri Ortopedici e Centri Iperbarici
. La formulazione di protocolli terapeutici potrebbe portare in seguito
alla creazione di una Banca Dati per il trattamento e il monitoraggio
delle malattie settiche ortopediche.
Considerazioni
L’osteomielite cronica refrattaria (OMC-R) rappresenta una patologia
estremamente varia e complessa. E’ quindi necessaria la collaborazione
plurispecialistica. La classificazione di Cierny-Mader evidenzia tale
aspetto. I pazienti di gruppo B e C possono ricevere cure che migliorino
le loro condizioni e che li trasformino in pazienti rispettivamente di
gruppo A e B. Al giorno d’oggi si deve collaborare con colleghi
di altre specialità e si devono confrontare i risultati sulla guida
di protocolli terapeutici. La immunoterapia, la chirurgia plastica, la
terapia iperbarica, la individuazione di fattori che potenziano la patogenicità
batterica devono essere sempre presenti come armi terapeutiche importanti.
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A cura del Dott. Gualdrini
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