Osteomielite cronica

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Nella maggior parte dei casi è secondaria a gravi fratture esposte oppure è la conseguenza di una complicazione settica postoperatoria. Meno frequentemente è secondaria ad una osteomielite acuta ematogena. Oltre a derivare da un'osteomielite acuta non risolta, l'osteomielite cronica può esordire come tale "ab initio".
In base alla patogenesi dell'infezione è quindi possibile distinguere:

• osteomielite cronica "ab initio",
• osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena o post-traumatica.

L'agente patogeno più frequente è lo Stafilococco Aureo. Nelle osteomieliti croniche fistolizzate è frequente la presenza dello Stafilococco Aureo, successivamente lo si può trovare insieme allo Pseudomonas Aeruginosa. Nelle forme ancora più avanzate nel tempo oppure recidivate è più comune trovare solo lo Pseudomonas oppure l'Enterococco o lo Stafilococco Epidermidis.

I meccanismi principali per i quali una infezione acuta ossea può cronicizzare sono i seguenti:

• la flogosi da inquinamento batterico ostruisce i vasi che alimentano un settore osseo,
• l'osso necrotizza e non viene riassorbito, diventa così "sequestro",
• le pareti della cavità ascessuale dell'osso, a differenza di quanto avviene nei tessuti molli, non possono collabire,
• attorno al sequestro si forma un involucro di osso addensato, la "cassa da morto", che è una barriera difensiva ma nello stesso tempo è anche una barriera per la diffusione di antibiotici.
  

Le osteomieliti croniche di questa categoria esordiscono come tali "ab initio" e non derivano da un'osteomielite acuta non risolta. Sono relativamente infrequenti e se ne distinguono due varianti principali:

1. Ascesso centrale dell'osso, denominato anche ascesso di Brodie od osteomielite piogena subacuta. E' costituito da una cavità ossea unica colma di tessuto flogistico a carattere cronico, senza o con scarsa presenza di materiale purulento. (Perry C.: "Bone and Joint Infections". Martin Dunitz, 1996: 1-7).
È tipico dell'età giovanile ed insorge nelle metafisi delle ossa lunghe, specialmente femore e tibia. Con l'accrescimento osseo possono restare verso la diafisi. Il sintomo tipico è il dolore, mancano segni e sintomi sistemici (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).

2. Osteomielite sclerosante, o osteomielite eburneizzante o di Garrè. È una forma rara che si manifesta dalla seconda infanzia fino all'età adulta con dolore e ingrossamento diafisario. Istologicamente accanto ad un osso assai denso, si osserva una fibrosi midollare con aspetti flogistici cronici assai lievi o assenti. L'esame colturale risulta molto spesso negativo (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).

1. Osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena. Le forme secondarie alla osteomielite ematogena non differiscono come clinica da quelle post-traumatiche se non nel fatto che all'anamnesi manca l'evento traumatico. Spesso la storia del paziente è caratterizzata da pregressi interventi di pulizia chirurgica e da periodi di benessere con assoluta assenza di sintomi. Frequentemente attorno ai 50 anni di età vi può essere una recidiva, senza nessuna causa apparente.

2. Osteomielite cronica post-traumatica. Le cause più frequenti di osteomielite cronica sono le fratture esposte e le complicazioni settiche post-operatorie. Dal punto di vista istologico l'evoluzione del quadro flogistico verso una forma attenuata o recidivata assume i caratteri dell'osteomielite cronica: zone di osteolisi colme di tessuto di granulazione edematoso e di pus. Le cavità possono contenere grossi sequestri, rappresentati da masse di osso spongioso o da lunghe irregolari schegge di corticale. Il sequestro è circondato da tessuto di granulazione e pus, che lo isolano dall'osso circostante, rendendolo facilmente enucleabile.

Attorno alle cavità e ai sequestri, l'osso è ispessito, in parte compatto, eburneo. All'interno e all'esterno dell'osso cronicamente infiammato e nelle pareti delle fistole, il connettivo si addensa e forma un tessuto sodo, compatto, biancastro ed edematoso (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).
Le cavità in cui si formano i sequestri comunicano con l'esterno attraverso tramiti fistolosi muscolocutanei che creano un gemizio purulento o siero-purulento cronico. Le fistole possono chiudersi temporaneamente (Misasi N.: "Ortopedia e Traumatologia",UTET,1988), ma questo evento non significa che l'infezione è scomparsa.
Quadro clinico dell'osteomielite cronica: la sintomatologia dolorosa di solito è modesta senza interessamento sistemico, a differenza della forma acuta.L'andamento delle forme croniche è connotato da periodiche riaccensioni della sintomatologia con febbre, dolore, arrossamento e calore locale e riapertura di fistole. Si associano talvolta distrofia cutanea, discromia e aderenze cicatriziali, indurimento dei tessuti molli e ingrossamento dell'osso (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).