Cura Ferite Difficili

Dott. Pasquale Longobardi,
responsabile del Centro Iperbarico srl di Ravenna.

“Centro Cura Ferite Difficili AUSL Ravenna: sintesi delle attività svolte”

Il Centro Cura Ferite Difficili della AUSL Ravenna, di seguito definito come “Centro”, ha la missione di diventare una struttura di eccellenza per la gestione sul territorio delle ulcere con difficoltà di cicatrizzazione. L’obiettivo è di attivare dei percorsi di diagnosi e terapia appropriati, in base alla consolidata esperienza nel settore degli specialisti afferenti al Centro, alle raccomandazioni della medicina basata sulle prove di evidenza e delle Consensus Conference di settore. Su incarico della Direzione Generale della AUSL Ravenna, i percorsi sono monitorati da un gruppo di lavoro costituito da specialisti ospedalieri e coordinato dal dott. Domenico Poddie, responsabile del Dipartimento di Chirurgia dell’AUSL (in allegato 1 è riportata la lista dei componenti del gruppo). I percorsi previsti si riferiscono a cinque patologie: piede diabetico, ulcere vascolari, vasculiti, ulcere da trauma, lembi o innesti compromessi e ulcere da pressione (in allegato 2 è riportata una sintesi dei percorsi).
Il criterio di accesso, in base al quale il medico curante può inviare al Centro un paziente con ulcera, è la difficoltà di guarigione delle ulcere intesa come la mancata risposta alle cure e medicazioni tradizionali somministrate per almeno sei settimane (ulcere definite “difficili”).
Il Centro Cura Ferite Difficili è importante perché consente di semplificare le procedure, abbattere le prestazioni diagnostiche, terapeutiche ed i ricoveri inappropriati, i tempi di attesa e migliorare l’efficacia terapeutica.

Operativamente: il medico curante che assiste un paziente con ferita “difficile” prescrive su ricettario SSN una consulenza vulnologica presso il Centro Cura Ferite Difficili ed informa il paziente che può prenotarla direttamente presso il Centro: telefono 0544-500152 dalle ore 8,30 alle 12,30 e dalle 14,45 alle 16,30 dal lunedì al venerdì ed il sabato mattina. Qualora la visita filtro determina la presa in carico del paziente presso il Centro, sarà cura del Centro prenotare presso altre strutture o, preferibilmente, eseguire direttamente in sede tutte le indagini e le consulenze necessarie, attraverso modalità stabilite con il CUP e senza oneri di tempo da parte dell’utente e del suo medico curante. Quando il paziente è dimesso dal Centro viene inviata, al medico curante del paziente, una sintesi clinica diretta e riservata per le Sue opportune decisioni sull’ulteriore iter diagnostico e terapeutico.
Qualora la visita filtro non evidenzi l’opportunità della presa in carico del paziente presso il Centro, verrà inviata al medico curante una breve relazione con le indicazioni diagnostiche e terapeutiche alternative per il caso in esame.

Allegato1: gruppo di lavoro AUSL Ravenna per l’elaborazione dei percorsi per la diagnosi e cura delle ferite difficili

Il gruppo di lavoro è coordinato dal dott. Domenico Poddie

Anestesia - analgesia: dott. Stefano Maitan, dott. Francesco De Pasquale
Angiologia: dott. Eugenio Bucherini
Chirurgia generale: dott. Domenico Poddie
Chirurgia vascolare: dott. Giorgio Ubaldo Turicchia
Dermatologia: dott. Giuseppe Gaddoni, dott.sa Francesca Resta
Diabetologia: dott. Francesco Cannatà, dott. Antonio Scaramuzza
Malattie infettive: dott. Tiziano Zauli
Medicina iperbarica: dott. Pasquale Longobardi, dott. Paolo Nardi Pantoli, dott.sa Laura Vernotico
Ortopedia: dott. Davide Soldati
Riabilitazione: dott. Evole Testa, dott.sa Lotta
Vulnologia: dott. Pasquale Longobardi
dott. Claudio Morisi

Consulenti: dott. Elia Ricci (Torino); dott. Marco Masina (Bologna).

Allegato 2: sintesi dei percorsi di diagnosi e terapia per la cura delle ferite difficili

Presso il Centro Cura Ferite Difficili della AUSL Ravenna viene curata l’analisi dei fattori di compromissione locali e sistemici che rendono difficile la guarigione delle ulcere cutanee; vengono programmate le indagini diagnostiche, strumentali e le consulenze specialistiche necessarie (per lo più eseguite presso il Centro stesso da specialisti AUSL); quando opportuno sono effettuate, presso il Centro, la doppler velocimetria, la misurazione della tensione tessutale di ossigeno (ossimetria transcutanea), la pulizia chirurgica e strumentale (ultrasuoni) della lesione, la terapia infusiva con prostanoidi, antibiotici, l’immunoterapia aspecifica, il trattamento podologico e l’innesto autologo di fibroblasti e cheratinociti.

Piede diabetico:
- correggere lo squilibrio metabolico del paziente (consulenza diabetologica);
- valutare eventuale deficit ischemico (consulenza angiologica con ecodoppler arterioso arti inferiori, ossimetria transcutanea); valutare la possibilità di rivascolarizzazione e/o miglioramento della perfusione con prostanoidi e catetere peridurale (consulenza chirurgia vascolare);
- valutare eventuale neuropatia periferica (screening con microfilamento 10 g di Siemmens) e, se presente, applicare trattamento ortesico di scarico;
- debridment chirurgico: completa asportazione dei tessuti necrotici, se presenti (consulenza chirurgia generale);
- in caso di sospetto danno osseo: valutazione clinica (esposizione osso) e/o strumentale (RMN, scintigrafia con leucociti marcati) e revisione chirurgica (consulenza ortopedica);
- medicazioni avanzate per sei settimane poi valutazione chirurgica per innesto autologo di fibroblasti e cheratinociti oppure per tecnica di chirurgia plastica;
- in caso di segni obiettivi di flogosi o cellulite estesi oltre 1 cm dal margine della lesione: associazione di due antibiotici efficaci su Gram positivi e negativi. Solo in caso di mancata risposta alla terapia antibiotica dopo 7-10 giorni è richiesto esame culturale con antibiogramma (previa sospensione dell’antibiotico per almeno 4 giorni) – consulenza specialista in malattie infettive.
- ossigenoterapia iperbarica in presenza di infezione; ischemia periferica non ulteriormente rivascolarizzabile (ABI 0,45, ossimetria transcutanea 20-40 mmHg in aria ambiente); preparazione ad innesti.

Ulcere arti inferiori:
- valutare eventuale deficit ischemico, vasculite (le vasculiti sono inquadrate in un percorso dedicato in considerazione della prognosi più critica rispetto alle altre ulcere degli arti inferiori relativamente ai tempi di guarigione), insufficienza venosa, linfostasi o forme miste (consulenza angiologica con ecodoppler arterioso arti inferiori, ossimetria transcutanea); valutare la possibilità di rivascolarizzazione e/o miglioramento della perfusione con prostanoidi e catetere peridurale (consulenza chirurgia vascolare ed, eventualmente, terapia antalgica) oppure la possibilità di correzione chirurgica della insufficienza venosa o linfatica;
- nelle insufficienze venose, in caso di stasi linfatica e nelle forme miste a prevalenza venosa: applicare elastocompressione con bende di adeguata capacità compressiva;
- valutazione reumatologica nelle vasculiti;
- debridment chirurgico: completa asportazione dei tessuti necrotici, se presenti -escluso il tallone (consulenza chirurgia generale);
- in caso di sospetto danno osseo: valutazione clinica (esposizione osso) e/o strumentale (RMN, scintigrafia con leucociti marcati) e revisione chirurgica (consulenza ortopedica);
- medicazioni avanzate per sei settimane poi valutazione chirurgica per innesto autologo di fibroblasti e cheratinociti oppure per tecnica di chirurgia plastica;
- in caso di segni obiettivi di flogosi e/o cellulite estesi oltre 1 cm dal margine della lesione: associazione di due antibiotici efficaci su Gram positivi e negativi. Solo in caso di mancata risposta alla terapia antibiotica dopo 7-10 giorni è richiesto esame culturale con antibiogramma (previa sospensione dell’antibiotico per almeno 4 giorni) – consulenza specialista in malattie infettive.
- ossigenoterapia iperbarica, in caso di infezione e solo dopo la rivascolarizzazione oppure in associazione con prostanoidi e catetere perdurale in caso di persistenza di ischemia periferica non ulteriormente rivascolarizzabile (ABI 0,45, ossimetria transcutanea 20-40 mmHg in aria ambiente) oppure per la preparazione ad innesti.

Ulcere traumatiche e deiscenza di ferita chirurgica:
- valutare la presenza di mezzi di sintesi ed altri fattori di compromissione locali e sistemici che complichino la guarigione (consulenza ortopedica e/o chirurgica);
- in caso di sospetto danno osseo: valutazione clinica (esposizione osso) e/o strumentale (RMN, scintigrafia con leucociti marcati) e revisione chirurgica (consulenza ortopedica);
- in caso di deficit ischemico, vasculite, insufficienza venosa, linfostasi o forme miste attivare il percorso delle ulcere arto inferiore;
- debridment chirurgico: completa asportazione dei tessuti necrotici, se presenti -escluso il tallone (consulenza chirurgia generale ed ortopedia);
- medicazioni avanzate per sei settimane poi valutazione chirurgica per innesto autologo di fibroblasti e cheratinociti oppure per tecnica di chirurgia plastica;
- in caso di segni obiettivi di flogosi estesi oltre 1 cm dal margine della lesione: associazione di due antibiotici efficaci su Gram positivi e negativi. Solo in caso di mancata risposta alla terapia antibiotica dopo 7-10 giorni è richiesto esame culturale con antibiogramma (previa sospensione dell’antibiotico per almeno 4 giorni) – consulenza specialista in malattie infettive.
- ossigenoterapia iperbarica in caso di perdita di sostanza significativa, infezione resistente alla comune terapia antibiotica, preparazione ad innesto.

Ulcere da pressione e lembi o innesti compromessi:
- il paziente è ammesso al percorso solo se è possibile il suo recupero funzionale alla vita sociale o lavorativa,
- valutazione vulnologica per definire l’entità della lesione ed individuare i fattori di compromissione sistemici e locali ai fini della eventuale correzione (incluso l’utilizzo dei presidi antidecubito);
- esame culturale con antibiogramma e valutazione della carica microbica da biopsia tessutale effettuata in almeno tre punti della lesione. Nota: il materiale deve essere diluito in analogo volume di diluente e la carica microbica è valutata come la media dei tre prelievi.
- indagini strumentali per valutare l’interessamento dei tessuti molli e dell’osso;
- se la lesione ha una carica batterica preferibilmente uguale o inferiore a 103 e comunque non superiore a 104: consulenza chirurgica ortopedico-plastica con eventuale intervento chirurgico (rimozione del tessuto non vitale fino ad arrivare ai piani anatomici indenni, lembo composito con buon peduncolo muscolare e sutura tra tessuti sani e vitali);
- se la lesione ha una carica batterica uguale o superiore a 104:
o pulizia chirurgica della lesione (rimozione dei tessuti necrotici);
o antibioticoterapia mirata (associazione di più antibiotici);
o medicazioni avanzate;
o ossigenoterapia iperbarica a 2,5 bar per 90 minuti con frequenza quotidiana per 15 sedute;
- dopo 15 giorni rivalutazione della lesione e della carica microbica: se la carica microbica è = 103 o al massimo 104 si procede all’intervento chirurgico come al punto 3 altrimenti si prosegue come al punto 4 per ulteriori dieci giorni;
- dopo l’intervento di chirurgia plastica è prevista la terapia iperbarica per ulteriori otto sedute a 2,2 bar per 90 minuti con frequenza quotidiana, per favorire l’attecchimento del lembo e ridurre la probabilità di insorgenza o la gravità di una ischemia da eventuale difetto chirurgico. In tal senso il tempo ideale per l’inizio dell’OTI è entro le prime quattro ore e preferibilmente non oltre le 36 ore dall’intervento.