Introduzione
Il trattamento dell’osteomielite cronica (OMC) negli ultimi anni
si è arricchito di una serie importante di provvedimenti che stanno
significativamente condizionando l’impostazione e l’approccio
terapeutico. Sicuramente il cardine della terapia rimane l’indicazione
chirurgica, però la ”preparazione” del paziente a tale
atto ha acquistato un valore sempre più rilevante. L’affinamento
della terapia antibiotica (ABT), la classificazione di Cierny e Mader
(UTMB), la immunostimolazione batterica (ITSB), la ossigenoterapia iperbarica
(OTI), fattori sociali come il tabagismo, il consumo di sostanze alcoliche
o stupefacenti, lo stato clinico generale del paziente con OMC, sono rispettivamente
risorse o realtà che devono essere considerate. La loro gestione
incide significativamente sull’esito della cura. Il lavoro nasce
da una relazione presentata il 25 febbraio 2006 presso l’Istituto
Rizzoli, in occasione della III Edizione degli Incontri Mensili sulla
“Ricerca Translazionale nell’ambito della Patologia Medica
Ortopedica” a cura della Direzione Scientifica dell’Istituto.
Osteomielite cronica (OMC)
L’osteomielite cronica è uno stato di flogosi settica del
tessuto osseo e del suo volume midollare sostenuta da batteri patogeni
o, meno frequentemente, da miceti e clostridi. L’OMC, da un punto
di vista scientifico, è tale quando a livello istologico prevalgono
le cellule proprie della flogosi cronica: linfociti, plasmacellule ed,
in misura minore, macrofagi. Da un punto di vista clinico o “pratico”
un’infezione è considerata cronica dopo 2-3 settimane di
ABT eseguita senza successo. L’OMC, proprio per le sue caratteristiche
anatomopatologiche, non risponde all’ABT. L’esigenza di trovare
sistemi alternativi di cura era già avvertita da decenni. Attorno
agli anni sessanta, negli Istituti Elioterapici Codivilla Putti di Cortina
d’Ampezzo, all’epoca distaccamento dell’Istituto Rizzoli
per la cura delle infezioni ossee croniche aspecifiche e della tubercolosi
osteoarticolare, il dottor Enrico Savoini iniziava ad utilizzare la ITSB
per il trattamento delle infezioni ossee resistenti alla ABT. Negli anni
successivi la letteratura scientifica italiana si arricchiva di pubblicazioni
e descrizioni di esperienze (1,2,3-8,4-8,5-8).
Gli effetti clinici dell’ ITSB sono ben descritti e documentati.
I più frequenti ed importanti sono:
• riduzione dei fenomeni congestizi e di flogosi,
• riduzione e frequente risoluzione del dolore,
• tendenza delle fistole all’obliterazione,
• viraggio della secrezione purulenta in senso siero-ematico,
• aumento dell’eliminazione spontanea dei sequestri,
• demarcazione e frequente riassorbimento degli stessi,
• incremento della riparazione ossea,
• demarcazione del volume settico,
• ridotta rigidità articolare
E’ diventato emblematico il caso di un bimbo di 5 anni con una
pandiafisite tibiale da Staphylococco Aureo curato con la ITSB. Nella
serie di
radiogrammi riprodotti di seguito (foto 1) si vede l’evoluzione
della lesione tibiale in senso curativo ed in seguito riparativo in un
lungo arco di
anni.
Foto 1.
Aa 5: inizio ITSB, a 3 mesi, a 6 mesi, a 12 mesi, a 2 anni, a 29 anni.
Nella foto 2 è presentato un caso di omc fistolizzata al polso
di un adolescente. La sola ITSB ha determinato l’espulsione di due
sequestri e la
sterilizzazione spontanea della lesione ossea.
Foto 2: maschio di 13 anni con osteomielite fistolizzata al terzo distale
di avambraccio. La ITSB, quasi di norma negli adolescenti e frequentemente
negli adulti, facilita l’espulsione dei sequestri e la sterilizzazione
spontanea del focolaio settico.
La ITSB stimola anche meccanismi di incremento della riparazione ossea
come in questo caso: uomo di 43 anni con un’ampia area osteolitica
midollare in un femore che appare sensibilmente ridotta dopo un solo ciclo
di ITSB, (foto 3).
Foto 3.
Prima della ITSB Dopo la ITSB
Immuno -Terapia da Stimolazione Batterica (ITSB)
L’immunoterapia definita da stimolazione batterica attiva è
una sospensione acquosa di frazioni capsulari di pools di Staphylococco
Aureo, dei ceppi capsulari V e VIII. La scelta del ceppo V e VIII è
dovuta al fatto che, nelle infezioni da Staphylococco Aureo, essi sono
presenti nel 98% dei casi. La somministrazione avviene secondo uno schema
ben preciso, da evitare che stimolazioni troppo ravvicinate possano esaurire
la reattività del sistema immunitario. La somministrazione avviene
con dosi crescenti inoculate in sottocute. Il trattamento viene eseguito
senza necessità di ricovero ospedaliero ed ha una durata di circa
tre mesi e mezzo. Il primo mese può essere caratterizzato da un’apparente
contenuta riattivazione dell’infezione ossea: modesti rialzi febbrili,
mai oltre i 37,5° nei giorni della somministrazione; arrossamento
cutaneo locale nel punto d’inoculazione, senso di debolezza generale,
aumento della secrezione corpuscolata oppure riapertura di fistole obliterate.
Alla conclusione del primo mese generalmente si ha una riduzione di questi
eventi e, come già detto, possono verificarsi una serie di miglioramenti
sia locali, sia generali. Vi sono comunque altri effetti indotti dalla
ITSB che meriterebbero uno studio ulteriore: in un lavoro pubblicato da
F.Da Rin e M. Ciotti (6-5) veniva valutato l’assetto immunitario
in 150 pazienti con OMC, prima e dopo la ITSB. I fattori ricercati e analizzati
erano:
Titolo anticorpale
Complementemia (fraz.3)
Attività fagocitaria
Capacità opsonizzante
Reazione di batteriocidia
Presenza di agglutinine batteriche
Conta dei T linfociti
I risultati furono i seguenti: prima dell’ITSB vi era un 62% di
deficit della capacità opsonizzante, un 34% di deficit della capacità
anticorpale ed un 4% di riduzione dei T linfociti. Dopo L’ITSB vi
era la normalizzazione dei parametri in un 41%, un miglioramento nel 34%
ed una situazione invariata nel 25% dei casi. In un altro lavoro pubblicato
da P.L.Bergami, G.Gualdrini et al. (7-8) vennero valutati i risultati
terapeutici su 100 bambini e 100 adulti con OMC. Tutti i pazienti erano
stati sottoposti ad un ciclo di ITSB. Successivamente erano trattati chirurgicamente
i casi che presentavano segni clinici settici ancora attivi, come fistole,
raccolte ascessuali, flogosi profonda importante, o avevano un’evidenza
radiologica di sequestri ossei o aree osteolitiche settiche ben demarcate.
La stabilizzazione con la sola ITSB si ebbe in un 97% dei bambini ed in
un 78% degli adulti. E’ opportuno chiarire che per stabilizzazione
s’intende una “situazione clinica priva di flogosi profonda
ossea”, con la consapevolezza che tale situazione poteva essere
effimera e comunque caratterizzata da una considerevole percentuale di
recidiva di infezione cronica profonda. In seguito il 33% dei bimbi e
di 53% degli adulti venivano operati. La guarigione fu raggiunta nel 90
% dei bambini e nel 73% degli adulti. Per guarigione s’intendeva
uno “stato di stabilizzazione protratta oltre l’anno”.
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La classificazione di Cierny Mader (UTMB)
La University of Texas Medical Braenc Staging Sistem (8-5) è un
medoto di stadiazione del paziente ostiomielitico proposta da Cierny Mader
nel 1985. Essa si diffonde in Italia verso la fine degli anni 80. I pazienti
con OMC sono distinti in base alla situazione anatomopatologica e clinica
generale e locale. La classificazione permette l’identificazione
e lo studio di gruppi omogenei, l’indicazione chirurgica, e, punto
particolarmente importante, la prognosi. Riguardo alla prognosi viene
messa in particolare evidenza l’importanza dell’ossigenazione
dei tessuti. I pazienti tabagisti, con ipossia cronica, oppure con disturbi
locali come un linfedema cronico, la stasi venosa, una compromissione
vascolare, la fibrosi da radiazioni, escare estese o uno stato di arterite,
sono destinati ad avere una percentuale di guarigione decisamente meno
favorevole. Per questi motivi l’OMC è una patologia da affrontare
in modo plurispecialistico ed in ortopedia andrebbe dato più risalto
agli effetti del tabagismo. E’ dimostrato in letteratura (9-8, 10-8)
che un consumo di sigarette quotidiano superiore alle 10 porta ad un ritardo
statisticamente significativo dei tempi di guarigione ossea. Il ritardo
è di circa il 30% in più rispetto ai tempi fisiologici.
La UTMB distingue tre gruppi di pazienti con OMC, secondo una valutazione
clinica locale e generale e definita A, B L/S, C. Il gruppo definito C
identifica i pazienti non suscettibili di alcun trattamento chirurgico:età
avanzata, lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente
debilitati, complessità di trattamento. Il gruppo B è distinto
in due sottogruppi S ed L che indicano una compromissione del paziente
a livello sistemico (tabagismo, alcolismo, immunodepressione, patologie
d’organo, ipossia cronica et al.), oppure una compromissione locale
dell’arto affetto da OMC (arterite, stasi venosa, stasi linfatica,
ed altre cause come visto in precedenza). Il gruppo A comprende pazienti
in buone condizioni generali con una flogosi cronica localizzata ad un
segmento osseo. Risulta quindi logico considerare a “livello puramente
razionale” che l’approccio ad un paziente con osteomielite
cronica debba mirare alla “trasformazione” dei pazienti C
in pazienti BS o BL e questi in pazienti di gruppo A. La percentuale di
successo terapeutico passerebbe così da uno 0% ad un 98%.
In base a queste considerazioni puramente teoriche si è giunti
ad un metodo di preparazione del paziente con OMC alla chirurgia che,
da diversi anni, presso la VII divisione dell’Istituto Ortopedico
Rizzoli, viene regolarmente addottato. All’anamnesi si identificano
situazioni che compromettono il paziente. Il tabagismo viene sempre combattuto,
spiegando chiaramente quali sono i suoi effetti ed in che modo avvengono.
Patologie concomitanti devono essere considerate come complicazioni e
quindi, nel limite del possibile, curate. In genere i pazienti che giungono
alla nostra osservazione stanno eseguendo ABT importanti da mesi, senza
effetto. E’ importante sospendere la ABT e verificare se la OM ha
esaurito la sua fase aggressiva settica. La ITSB viene sempre avviata
prima di ogni trattamento chirurgico, associata ad un ciclo di OTI, in
genere di 4 settimane. A conclusione della ITSB con OTI, un controllo
rx e tac devono confermare o meno l’indicazione chirurgica. Attualmente
i casi trattati con tali provvedimenti sono circa 300, presso la VII Divisione
dell’Istituto Rizzoli. Essa attende un’analisi approfondita,
però dalle considerazioni sull’esperienza ottenuta si può
asserire che la combinazione di queste risorse porta a risultati considerevoli.
Molto significativo è il caso di una donna con grave ulcera diabetica
ad un piede e con complicazione osteitica settica metatarsale. Foto 6.
Foto 6. Donna di 63 aa, diabetica con grave compromissione settica del
piede dx, processo osteitico diffuso a tre metatarsi e vasta ulcera con
assetto circolatorio diffusamente scaduto. Dopo tre mesi di ITSB + OTI
senza alcuna copertura antibiotica la radiografia evidenzia un rimodellamento
dei metatarsi, la scomparsa di zone osteolitiche distruttive e di frammenti
ossei necrotici. La cute ha un normale trofismo e l’ulcera è
in via di risoluzione.
Altettanto significativo e non unico il caso di una grave osteoartrite
settica di ginocchio secondaria a decubito in paraplegico. Foto 7.
Foto 7. Maschio di 50 aa., Atrite settica di ginocchio secondaria a decubito
in paraplegia. A tre mesi di distanza guarigione della fistola, rimodellamento
dei capi osteoarticolari senza immagini di focolai settici profondi attivi.
Come detto sopra la casistica disponibile deve essere analizzata in modo
corretto. I risultati comunque appaiono molto lusinghieri e degni di attenzione
soprattutto per l’alta percentuale di guarigione senza la necessità
di un tempo chirurgico. Per tale motivo, in occasione del 90° Congresso
SIOT a Firenze nel 2005, da G.Gualdrini ed E.Savoini è stata presentata
una relazione su “La immunostimolazione batterica attiva. Considerazioni
dopo 40 aa di esperienza” contenente una serie di “raccomandazioni”
per il trattamento della OMC.
Le “raccomandazioni” possono essere brevemente riassunte nel
modo seguente:
• Anamnesi, identificazione patologie concomitanti e provvedimenti
relativi, stop consumo di tabacchi.
• RX, TC, scintigrafia ossea con granulociti marcati,
• Sospensione ABT e verifica per almeno 15 gg dello stato del paziente
con OMC,
• Inizio di ITSB,
• OTI all’inizio del terzo mese di ITSB per 4 settimane,
• a ITSB e OTI concluse ripetere RX ed eventuale TC. Se possibile
eseguire anche la fistolografia,
• Trattamento chirurgico, con prelievi intraoperatori per antibiogramma
ed identificazione colturale,
• nel post operatorio OTI e ABT mirata per 4 settimane.
A conclusione è importante chiarire il concetto di OMC. Si parla
di OMC quando il paziente può sospendere ogni ABT senza alcun cambiamento
della sua condizione clinica. Da un punto di vista clinico significa assenza
di febbre oltre 38,5° e presenza di fistole drenanti anche periodiche.
Giovanni Gualdrini
Responsabile di “incarico ad alta specializzazione per il trattamento delle complicazioni settiche in Ortopedia e Traumatologia”.
Istituto Ortopedico Rizzoli, 40136 Bologna, Italia.
Bibliografia
1) Savoini E, L’autovaccino antistaphylococcico nella cura della
osteomielite ematogena cronica. Clinica Ortopedica, maggio-giugno 1965,
volume XVIII, fascicolo III.
2) Savoini E, Sulla cura dell’ostiomielite cronica. La chirurgia
degli organi di movimento, 1971, volume LX, fascicolo V.
3) Savoini E, Capanna R, Gherlinzoni G, Immunità umorale ed osteomielite
cronica. COM, 1980. LXVI (IV), 511-515.
4) Savoini E, Gualdrini G, Ghirardini GL, Ciotti M, Sull’effetto
del vaccino anti-staphylococcico nel prevenire la rigidità articolare.
SERTOT, 1984, volume XXVI, fascicolo II.
5) Ciotti M, Gualdrini G, Trattamento con vaccino-terapia dell’ostiomielite
cronica. Corso di aggiornamento su ”Le infezioni in ortopedia”,
Santa Vittoria d’Alba (CN), 29-30 Novembre 1985.
6) Da Rin F, Ciotti M, L’Immunoterapia Batterica Aspecifica (ITSB)
nel trattamento dell’osteomielite cronica”.XXX Simposium Internacional
de Traumatologia Y Ortopedia FREMAP, Barcellona, 12-13 Novembre 2003.
7) Bergami PL, Gualdrini G, Ciotti M, Attualità nel trattamento
dell’osteomielite cronica. Suppl Arch Orthop Reumatol, 1986, vol
99.
8) Cierny G, Mader J, Classification and treatment of adult ostyomielitis,
Surgery of the muscoloskeletal system. In: New York, Churchill-Livingstone
1990, pp 4337-79.
9) Gualdrini G, Zati A, Degli Esposti A, L’effetto del fumo di sigaretta
nel trattamento della pseudoartrosi infetta di tibia trattata con fissatore
esterno di Ilizarov. COM, 1996,
LXXXI, 395-400,
10) Gualdrini G, Fravolini M, Stagni C, Giunti A, Effetti del fumo di
sigaretta nel trattamento della pseudoartrosi infetta di femore. GIOT,
2004;30:56-59
|
A cura del Dott. Gualdrini
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